Décompression neuro-vertébrale

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Formulaire de qualification

Lorsque vous aurez complété ce formulaire, nous serons en mesure pour déterminer si vous êtes admissible à la décompression neuro-vertébrale. Vous serez alors contacté par un membre de notre équipe pour discuter de votre cas.

Si vous n'êtes pas admissible à la décompression, nous vous réfèrerons au spécialiste approprié pour votre condition.

Ce formulaire n'engage à rien.

Coordonnées

Nom de famille :

Prénom :

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Ville :

Province :

Code postal :

Pays :

Adresse électronique :

Adresse électronique (à nouveau) :

Téléphone (maison) :

Téléphone (travail) :

Sexe :

Homme Femme

Date de naissance (jj/mm/aaaa) :

Poids (lb) :

Grandeur (pi) :

Questions

1.Avez-vous eu un diagnostic médical de :

Hernie discale Oui Non

Si oui :
L1-L2
L2-L3
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Dégénérescence discale Oui Non
Arthrose lombaire avancée Oui Non
Sténose spinale Oui Non

Si oui :
Sténose centrale
Sténose latérale
Ne sais pas
Sciatique Oui Non

Si oui :
Jambe droite
Jambe gauche
Deux jambes
Scoliose Oui Non

Si oui :
Moins de 20 degrés
De 20 à 40 degrés
Plus de 40 degrés

2. Êtes-vous enceinte? Oui Non

3. Êtes-vous présentement atteint ou avez-vous déjà été atteint de :

Cancer Oui Non
Maladie inflammatoire Oui Non
Fracture du bassin Oui Non
Fracture de la colonne vertébrale Oui Non
Spondylolisthèse instable ou de grade 2 et plus Oui Non

4. Avez-vous déjà eu une chirurgie abdominale? Oui Non
Si oui, quand?

5. Avez-vous déjà eu des traitements pour votre condition lombaire?
Oui Non

6. Quand les symptômes actuels sont-ils apparus?

7. C'est pire quand vous êtes :

    Assis
    Debout
    En marche
    Couché
    Constamment

8. Avez-vous en votre possession ou pouvez-vous avoir une copie de :

Rayons-X lombaires Oui Non
IRM, scan, tomographie Oui Non
Rapport écrit du radiologiste Oui Non

9. Où avez-vous entendu parler de nous?

    Télévision
    Radio
    Journaux
    Internet
    Bouche-à-oreille
    Autre

10. De quelle manière désirez-vous que nous communiquions avec vous?

     Par courriel (adresse mentionnée ci-dessus)
     Par téléphone (maison)
     Par téléphone (travail)

Si par téléphone, heure approximative :

Commentaires

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Le protocole de décompression est un processus rigoureux. Il faut en être conscient et avoir une certaine discipline pour le réussir avec succès.